Người tham gia BHYT phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Ngày 15/5/2025, Tạp chí Người đưa tin đã đăng tải bài viết với tiêu đề: "Thay đổi điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 1/7, ai cũng nên biết". Nội dung như sau:

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau: "1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu".

Theo đó, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục từ ngày 1/7 phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 6 lần mức tham chiếu từ 1/7/2025 là 14,04 triệu đồng cho đến khi có quy định mới).

- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến theo quy định hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Mức tham chiếu là mức tiền được quyết định dùng để tính mức đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH) căn cứ Điều 7 Luật Bảo hiểm xã hội 2024. Như vậy, thay vì căn cứ vào mức lương cơ sở để tính đóng, hưởng một số chế độ bảo hiểm xã hội thì từ 1/7/2025, Chính phủ sẽ căn cứ vào mức tham chiếu.

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Trước đó, báo Gia đình & Xã hội đã đăng tải bài viết với tiêu đề: "Hàng triệu người tham gia BHYT 5 năm liên tục cần nắm rõ các quyền lợi được hưởng từ ngày 1/7/2025". Cụ thể như sau:

Các nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 1/7/2025

Luật Bảo hiểm y tế 2024 đã sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

(1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng (hiện hành là nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng);

(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (hiện hành là tổ chức bảo hiểm xã hội đóng);

(3) Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

(4) Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế (hiện hành là nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình);

(6) Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5).

(7) Chính phủ quy định đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5) và (6) bao gồm:

Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 1/1/2025;

** Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (*) sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

Tham gia BHYT 5 năm liên tục, người bệnh sẽ được hưởng nhiều quyền lợi khi khám, chữa bệnh. Ảnh minh họa: TL

Từ 1/7/2025, chính sách BHYT 5 năm liên tục có gì thay đổi?

Theo khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế 2024 điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

"100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu".

Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

- Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

+ Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

+ Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

- Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

- Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

- Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Để được hưởng BHYT 5 năm liên tục cần đáp ứng các điều kiện gì?

Từ ngày 1/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục cần đáp ứng các điều kiện sau:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Đi KCB đúng tuyến, đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT hoặc khám trái tuyến tuyến trong các trường hợp nêu tại (3) ở trên hoặc cấp cứu trong mọi trường hợp.

Hiện hành: Được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến (điểm c khoản 1 Điều 17 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung năm 2014).

Và người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Có thể thấy, Luật sửa đổi quy định số tiền chi trả khám chữa bệnh lớn hơn trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu (căn cứ khoản 5 Điều 3 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024, 06 lần mức tham chiếu từ 01/7/2025 là 14,04 triệu đồng, cho đến khi Chính phủ có quy định mới).

Luật sửa đổi cũng quy định cụ thể các trường hợp tham gia BHYT 05 năm liên tục được hưởng BHYT 100% (bao gồm cả các trường hợp trái tuyến).

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

- Thẻ BHYT có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy" và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).

Theo SHTT