Lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm

Tháng 1-5/2025, Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội - Xuân Trường đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, chiếm đoạt trên 378 triệu đồng từ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Vụ việc đang được Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh Ninh Bình điều tra, xử lý...

Lập hồ sơ khống chiếm đoạt hàng trăm triệu đồng

Mới đây, Phòng An ninh kinh tế Công an tỉnh Ninh Bình đã triệu tập 3 đối tượng liên quan gồm ông Đỗ Văn Thanh (SN 1950, trú tại xã Xuân Hưng), bà Trần Thị Mai Nga (SN 1971) và bà Trương Thị Thu (SN 1987, cùng trú tại xã Xuân Trường) để phục vụ điều tra, làm rõ hành vi lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế tại Phòng khám đa khoa Hữu nghị Hà Nội Xuân Trường (xã Xuân Trường, Ninh Bình).

Thông tin ban đầu cho thấy, bà Trần Thị Mai Nga, Chủ tịch HĐQT kiêm Kế toán trưởng phòng khám trên, có dấu hiệu vi phạm trong việc thanh toán BHYT. Cụ thể, từ tháng 1 đến tháng 5/2025, phòng khám đã lập khống 1.314 hồ sơ bệnh án, tương ứng 1.314 lượt khám (các bệnh nhân này không đến khám chữa bệnh, nhưng vẫn được lập hồ sơ thanh toán) nhằm chiếm đoạt tổng số tiền hơn 378 triệu đồng từ quỹ BHYT.

Tại cơ quan công an, các đối tượng liên quan đã thừa nhận toàn bộ hành vi sai phạm và tự nguyện nộp lại số tiền đã chiếm đoạt. Vụ việc đang tiếp tục được điều tra, làm rõ.

Trước đó, tại Thành phố Đà Nẵng, Cơ quan CSĐT CATP Đà Nẵng đã khởi tố 10 bị can về tội Lừa đảo chiếm đoạt tài sản. Lợi dụng cơ chế chi trả tự động của công ty bảo hiểm Prudential, Nguyễn Thị Hạnh, trú tại xã Duy Trinh, huyện Duy Xuyên, tỉnh Quảng Nam (cũ) và 9 người đã làm giả hơn 200 hồ sơ y tế, chiếm đoạt tiền của doanh nghiệp này.

Theo điều tra, tháng 6/2021, Nguyễn Thị Hạnh được tuyển làm thư ký riêng cho Huỳnh Thị Hơn - cộng tác viên Công ty Bảo hiểm Prudential chi nhánh Nam Phước.

Mỗi khi có thông báo về hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm sai sót giấy tờ như cáo phó người chết không trùng năm sinh trên hệ thống, giấy tờ viện phí lệch ngày, tháng..., bà Hơn giao cho Hạnh liên hệ khách hàng để bổ sung, điều chỉnh trên phần mềm.

Trong quá trình làm việc, Hạnh phát hiện hệ thống xét duyệt chi trả quyền lợi bảo hiểm trực tuyến, sẽ tự động chấp thuận nếu số tiền yêu cầu nhỏ hơn hoặc bằng 6 triệu đồng mà không cần thẩm định viên kiểm tra. Do đó, Hạnh nảy sinh ý định chiếm đoạt tiền bảo hiểm bằng cách làm giả hồ sơ y tế, giấy ra viện, giấy viện phí, thông qua khách hàng hoặc người thân của họ, rồi gửi yêu cầu chi trả như thật.

Cơ quan điều tra đã xác định Hạnh cùng 9 người khác làm giả và gửi 213 hồ sơ, chiếm đoạt 546,5 triệu đồng của Prudential.

Tương tự, tại tỉnh Thanh Hóa, trong quá trình điều tra vụ án, lực lượng công an xác định Bệnh viện Đa khoa Hạc Thành (Thanh Hóa) có 20 hồ sơ bệnh án được lập khống tại các khoa, phòng khác nhau. Cơ quan CSĐT Công an tỉnh Thanh Hóa đã công khai danh sách 20 hồ sơ bệnh án có liên quan, đồng thời đề nghị các công ty bảo hiểm nhân thọ rà soát, đối chiếu các đối tượng là bệnh nhân trong danh sách trên.

Áp dụng chế tài mạnh để ngăn chặn vi phạm

Về biện pháp xử lý đối với hành vi lập khống hồ sơ bệnh án nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế, bảo hiểm nhân thọ, luật sư Lê Hồng Vân, Đoàn Luật sư Hà Nội, cho biết theo Điều 2 Nghị quyết 05/2019/NQ-HĐTP, lập hồ sơ bệnh án khống là trường hợp không có sự việc khám bệnh, chữa bệnh hoặc có sự việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT nhưng họ không phải điều trị mà vẫn lập hồ sơ bệnh án cho họ.

Giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT là hành vi lập, sử dụng hồ sơ, thẻ BHYT không do cơ quan có thẩm quyền cấp hoặc giả mạo hồ sơ, thẻ BHYT của người khác để hưởng chế độ BHYT trái quy định.

Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 nêu rõ, người nào thực hiện hành vi gian lận trong BHYT nhằm chiếm đoạt số tiền từ 10 triệu đồng trở lên có thể bị truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận BHYT. Mức hình phạt cụ thể sẽ phụ thuộc vào tính chất, mức độ của hành vi và tổng số tiền đã chiếm đoạt, có thể bao gồm phạt tiền, cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù với thời hạn tương ứng theo từng khung hình phạt mà luật quy định.

Phạm tội thuộc một trong các trường hợp: Chiếm đoạt tiền BHYT 500 triệu đồng trở lên; Gây thiệt hại 500 triệu đồng trở lên thì bị phạt tù 5-10 năm. Ngoài ra, người phạm tội còn có thể bị phạt tiền 10-100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định 1-5 năm.

Bên cạnh đó, những đối tượng có hành vi làm giả hồ sơ bảo hiểm nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm nhân thọ có thể bị khởi tố về Tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản với khung hình phạt cao nhất là 12-20 năm hoặc tù chung thân.

Trường hợp người lao động mua những giấy tờ được cấp khống và sử dụng với mục đích để lấy tiền bảo hiểm có thể bị phạt tiền 10-20 triệu đồng và buộc phải nộp lại số tiền đã chiếm đoạt. Trường hợp đủ dấu hiệu cấu thành tội phạm, đối tượng thực hiện hành vi sẽ bị xử lý hình sự, luật sư lê Hồng Vân nhấn mạnh.