Ngay sau khi có nhiều thông tin thắc mắc về quyền lợi của người lao động liên quan tới dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm…” trên thẻ Bảo hiểm y tế. PV đã có cuộc trao đổi với bà Mai Thị Kiều Lâm - Phó trưởng phòng Chế độ Bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội VN).
Ngay sau khi có nhiều thông tin thắc mắc về quyền lợi của người lao động liên quan tới dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm…” trên thẻ Bảo hiểm y tế. PV đã có cuộc trao đổi với bà Mai Thị Kiều Lâm - Phó trưởng phòng Chế độ Bảo hiểm y tế (Bảo hiểm xã hội VN).

- Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 của BHXH Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì “Thời hạn đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Với những người chưa nộp BHYT 5 liên tục, trên thẻ BHYT sẽ không được in dòng chữ này. Người lao động phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy định thì trên thẻ BHYT xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Đây là một trong hai điều kiện để người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Bà có thể giải thích cụ thể hơn về quyền lợi khi có dòng chữa “thời điểm đủ 5 năm …” trên thẻ BHYT?

- Khi người tham gia BHYT đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến) sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí KCB (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi KCB đúng tuyến).

Người lao động sẽ phải hiểu việc hưởng 100 % chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh hay 100% chỉ cho một giới hạn khám chữa bệnh nào, thưa bà?

- Đối với người được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” khi đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT mà Bộ Y tế quy định tỉ lệ và điều kiện thanh toán thì người tham gia BHYT vẫn phải đáp ứng các điều kiện thanh toán được quy định và tự chi trả phần tỷ lệ quỹ BHYT không thanh toán (Khoản 2, Điều 21 Luật BHYT).

Ví dụ: Trường hợp bệnh nhân ung thư điều trị thuốc tarceva theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% giá trị của thuốc. Như vậy, đối với những người có mức cùng chi trả 5% chi phí KCB BHYT thì sẽ phải cùng chi trả 5% x 50% = 2.5% chi phí thuốc tarceva. Khi người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải chi trả phần chi phí cùng chi trả này.

Trường hợp bệnh nhân bị viêm gan C điều trị thuốc Pegylated interferon theo quy định tại Thông tư số 40/2014/TT-BYT thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán 30% giá trị của thuốc. Như vậy, đối với những người có mức đồng chi trả 20% chi phí KCB BHYT thì sẽ phải cùng chi trả 20% x 30% = 6% chi phí thuốc Pegylated interferon. Khi người tham gia BHYT được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải chi trả phần chi phí cùng chi trả này.

Bà có thể đưa ra một số dẫn chứng cụ thể trong khám chữa bệnh của người tham gia liên tục 5 năm và được chứng nhận trên thẻ BHYT?

- Trường hợp người lao động khi chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này.

Trường hợp người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí KCB BHYT tương ứng với 60 triệu đồng. Nếu họ đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.

Có một số người lao động dù đã đóng BHYT hơn 10 năm liên tục nhưng thẻ BHYT không có dòng chữ này, lý do vì sao? Vậy để họ có được dòng chữ trên thì phải làm gì?

- Do hệ thống dữ liệu đóng BHYT chưa được quản lý tập trung toàn quốc nên việc xác định thời gian đóng BHYT của người tham gia BHYT còn gặp khó khăn. Hiện nay, BHXH VN đang nỗ lực đẩy mạnh kết nối công nghệ thông tin với các đơn vị cơ sở để liên thông dữ liệu.

Những người lao động tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ chứng nhận thì người tham gia nên đến cơ quan BHXH để kê khai quá trình tham gia BHYT trên mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam để được cấp đổi lại thẻ BHYT.

Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới nếu có.

Trường hợp đảm bảo quyền lợi “Từ 5 năm đóng BHYT…” có áp dụng với học sinh sinh viên khi tham gia BHYT theo năm học hay không?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục được áp dụng đối với các trường hợp người tham gia BHYT có mức hưởng 95%, 80% chi phí KCB BHYT (trong đó có học sinh sinh viên).

Liên quan tới quy định chi trả kinh phí khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia BHYT từ 5 năm liên tục, Bộ y tế vừa có CV 5544 gửi BHXH VN. Vậy bà có thể cho biết cụ thể nội dung này?

- Theo Công văn số 5544/BYT-BH của Bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, việc xác định chi phí BHYT được tính như sau:

Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục), thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh.

Đồng thời, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Với trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục), thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan bảo hiểm y tế để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Khi đảm bảo hội đủ 2 điều kiện trên, người chủ thẻ cần đến cơ quan BHXH nơi tham gia xin giấy chứng nhận đủ điều kiện. Sau đó, những lần khám chữa bệnh khác trong năm chỉ cần đưa giấy chứng nhận trên là được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.

Quy định này sẽ được tính theo năm dương lịch.

Xin cảm ơn bà

Theo Hoàng Mạnh (Dân Trí)