Theo BHXH Việt Nam, thực tế có những bệnh nhân đi khám bệnh rồi lấy thuốc về mang đi bán lấy tiền. Đây là một hình thức trục lợi BHYT.

Lạm dụng BHYT không hiếm gặp

Theo thông tin từ BHXH TP.HCM, tại thành phố này phát hiện một bệnh nhân chỉ trong hơn 2 tháng đầu năm 2021 đã đến khám bệnh 80 lần tại 18 cơ sở y tế, gây tốn kém chi phí hơn 60 triệu đồng.

Đó là ông N.T.K., 55 tuổi, ngụ ở Q. Bình Tân, TP.HCM. Ông K. đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Thế nhưng chỉ trong hơn hai tháng từ ngày 1/1 đến 8/3/2021, ông đã đi tổng cộng 18 bệnh viện để khám bảo hiểm y tế với tổng số lần đi là 80 lần, tại bệnh viện Gò Vấp khám 17 lần, Bệnh viện Q.7 11 lần, Bệnh viện Thủ Đức 10 lần... và nhiều bệnh viện khác. Có những ngày bệnh nhân đi đến khám tại cơ sở khám chữa bệnh. Tổng chi phí bảo hiểm y tế thanh toán cho ông trong hơn hai tháng qua là hơn 60 triệu đồng.

BHXH TP.HCM cũng đang tiếp tục rà soát trường hợp ông N.V.G., 66 tuổi ở Q.7 đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Cũng trong khoảng thời gian hai tháng trên, ông G. đã đi khám hơn 50 lần tại 8 cơ sở y tế trong thành phố. Đặc biệt có một số trường hợp khác còn trộm thẻ BHYT và CMTND, chụp ảnh mình dán lại trên CMTND in lại rồi đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh để lĩnh thuốc.

Khám chữa bệnh BHYT nhiều lần để lấy thuốc về bán

BHXH Việt Nam từng sàng lọc ra rất nhiều trường hợp bệnh nhân đi khám BHYT bất thường. Cơ quan này từng phát hiện 158 ca đi khám bệnh từ 150 - 295 lần/tháng trở lên, tương đương từ 13 - 27 ngày đi khám bệnh mỗi tháng. Số liệu này đã loại trừ các trường hợp mắc bệnh mãn tính phải sử dụng nhiều dịch vụ kỹ thuật thường xuyên như bệnh nhân suy thận phải chạy thận chu kỳ…

Ngoài đi khám chữa bệnh nhiều lần còn xuất hiện các hình thức trục lợi BHYT như mượn thẻ BHYT đi khám bệnh. Có trường hợp sau vài tháng mổ thai ngoài tử cung hay người bệnh chạy thận nhân tạo đã chết nhưng vẫn đề xuất thanh toán BHYT.

Nghề đi khám bệnh kiếm tiền?

Theo PGS Nguyễn Hoài Nam - Giảng viên trường đại học Y Dược TP.HCM, thực tế có rất nhiều trường hợp lạm dụng KCB BHYT. Cách trục lợi của những người này là đi khám nhận thuốc rồi ra ngoài bán cho các nhà thuốc, người thu mua thuốc với giá chỉ bằng 1/3 hoặc 2/3 giá trên thị trường. Có những người coi đây là nghề để kiếm tiền thường xuyên.

PGS Nam cho rằng, có rất nhiều hình thức trục lợi BHYT. Việc đi khám nhiều lần rồi lấy thuốc đem bán rất đáng lên án. Đa số những trường hợp này đều là bệnh nhân khám ở tuyến huyện, phòng khám khu vực không có "đồng chi trả" (người bệnh cũng phải chi trả cùng BHYT), người bệnh chỉ đến lấy thuốc rồi về. Còn tại các bệnh viện tuyến trên, đôi khi người bệnh phải đồng chi trả, họ sẽ không đến khám đi, khám lại để lấy thuốc mang về.

Ông Phạm Lương Sơn - Phó tổng GĐ BHXH Việt Nam

Theo ông Phạm Lương Sơn - Phó Giám đốc BHXH Việt Nam, các hình thức lạm dụng để trục lợi quỹ BHYT đã được BHXH Việt Nam lên tiếng từ nhiều năm nay. Với những bệnh nhân đi khám liên tục như trường hợp của ông K thì đang điều tra làm rõ có yếu tố lạm dụng hay không.

Với số tiền 60 triệu đồng nếu có hành vi lạm dụng thì người bệnh phải hoàn trả lại cơ quan BHXH. Nếu là lỗi của cơ sở y tế thì cơ sở đó sẽ không được BHYT thanh toán.

Trước đây khi chưa có hệ thống giám định BHYT bằng công nghệ thông tin thì các trường hợp lạm dụng BHYT rất nhiều. Từ cuối năm 2016, BHXH đã đưa hệ thống Giám định BHYT vào hoạt động thì những trường hợp này đã giảm.

Cổng giám định này kết nối hơn 12 nghìn cơ sở khám chữa bệnh và cán bộ BHXH sẽ ngồi sàng lọc có các trường hợp bất thường như số lần KCB tăng cao, số lượt điều trị không đúng và báo về BHXH các tỉnh rà soát lại để có nắm bắt kịp thời.

Khi phát hiện những trường hợp lạm dụng bảo hiểm y tế hoặc không đúng quy định, ngành bảo hiểm xã hội sẽ từ chối thanh toán chi phí khám chữa bệnh trùng lặp, đồng thời bảo hiểm xã hội sẽ phối hợp Sở Y tế để chấn chỉnh các bệnh viện và chuyển cơ quan điều tra những trường hợp vi phạm pháp luật.

Khi phát hiện bệnh nhân có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội sẽ giám định và tìm nguyên nhân. Đối với bệnh nhân lạm dụng bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ mời đến làm việc, chuyển hồ sơ bệnh nhân qua cơ quan công an để điều tra vụ việc.

Theo Ngọc Anh (Doanh Nghiệp & Tiếp Thị)