Hướng dẫn chi tiết các trường hợp được Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

aA

Trong quá trình khám và điều trị bệnh, không ít trường hợp người dân phải tự bỏ tiền túi chi trả cho các khoản viện phí dù bản thân có tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT).

Để đảm bảo tối đa quyền lợi cho người tham gia, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã đưa ra những quy định cụ thể về cơ chế thanh toán trực tiếp — hình thức người bệnh gửi hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH hoàn trả lại phần chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

Từ 1/7, chủ hộ kinh doanh sẽ thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc - DNTT online — Ảnh minh họa.

Thông thường, khi người dân đến khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT, cơ sở y tế sẽ trực tiếp làm thủ tục với cơ quan BHXH để quỹ BHYT chi trả khoản chi phí được hưởng.

Tuy nhiên, với hình thức thanh toán trực tiếp, khi phát sinh các tình huống đặc thù khiến việc chi trả tại bệnh viện không thể thực hiện, người bệnh sẽ chủ động tự thanh toán trước các khoản chi phí cho cơ sở y tế. Sau khi hoàn tất quá trình điều trị hay ra viện, người bệnh sẽ tập hợp hồ sơ nộp lên cơ quan BHXH để nhận lại khoản tiền được chi trả theo đúng quy định pháp luật.

7 trường hợp người bệnh được hưởng cơ chế thanh toán trực tiếp

Cơ quan BHXH Việt Nam xác định rõ 7 nhóm trường hợp cụ thể được áp dụng hình thức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh, bao gồm:

Trường hợp thứ nhất là người bệnh rơi vào tình trạng cấp cứu, bị mất ý thức hoặc tử vong mà chưa kịp xuất trình thông tin thẻ BHYT trước thời điểm ra viện.

Trường hợp thứ hai áp dụng cho người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa kịp cấp lại, hoặc thông tin trên thẻ bị sai lệch, có lỗi mà chưa được cơ quan BHXH chỉnh sửa xong tại thời điểm kết thúc đợt khám bệnh, ra viện.

Trường hợp thứ ba dành cho những người thuộc diện được ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ BHYT (không tính các trường hợp đặc thù quy định tại khoản 1 Điều 50 Nghị định 188/2025/NĐ-CP). Các đối tượng này sẽ được hoàn trả toàn bộ chi phí trong phạm vi và mức hưởng kể từ ngày được xác định thuộc nhóm đối tượng do ngân sách đóng.

Trường hợp thứ tư ghi nhận các tình huống người bệnh phải vào cấp cứu tại các cơ sở y tế không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Người bệnh sẽ được thanh toán toàn bộ phần chi phí trong phạm vi và mức hưởng chưa được chi trả theo luật định.

Trường hợp thứ năm liên quan đến người tham gia BHYT đã chuyển sang nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới. Cơ quan BHXH sẽ làm thủ tục chi trả trực tiếp phần chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng cho người tham gia.

Trường hợp thứ sáu phát sinh khi người bệnh phải tự bỏ tiền mua thuốc và thiết bị y tế theo các quy định tại Điều 58 và 59 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Trường hợp thứ bảy áp dụng cho người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh trong thời gian thẻ BHYT bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa (theo các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 Nghị định 188/2025/NĐ-CP) mà nguyên nhân không xuất phát từ lỗi của người tham gia. Bệnh nhân trong trường hợp này sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí thuộc phạm vi được hưởng theo đúng đối tượng.

Thành phần hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp cần chuẩn bị

Theo Điều 55 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, để tiến hành thủ tục hoàn tiền, người bệnh hoặc người nhà cần hoàn thiện bộ hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp bao gồm các loại giấy tờ cơ bản sau:

Đầu tiên là văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp lập theo Mẫu số 10 ban hành kèm theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Tiếp đến là bản chụp các giấy tờ xác thực nhân thân và quá trình khám chữa bệnh. Yêu cầu bao gồm bản chụp thẻ BHYT hoặc mã số BHYT (đối với trường hợp có thông tin thẻ điện tử), giấy chứng minh nhân thân theo quy định. Nếu thuộc trường hợp chuyển nhóm đối tượng mức hưởng, hồ sơ phải bao gồm bản chụp thẻ có mức hưởng cũ và thẻ có mức hưởng mới cao hơn. Đồng thời, người bệnh cần cung cấp bản chụp có dấu treo của cơ sở y tế đối với giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh, đi kèm đơn thuốc nếu có.

Thành phần bắt buộc tiếp theo là hóa đơn gốc và bảng kê chi phí khám chữa bệnh.

Riêng đối với trường hợp người bệnh tự mua thuốc và thiết bị y tế, hồ sơ sẽ phải bổ sung thêm hai loại tài liệu quan trọng: phiếu chỉ định thiết bị y tế của bác sĩ và phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế do chính cơ sở khám chữa bệnh cấp theo Mẫu số 11 Phụ lục Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

PV (SHTT)